Formulaires administratifs - cours

Consignes

Orders

Merci de lire la notice explicative avant de remplir le questionnaire.

Please, read the guidance notes for applicants before completing the application form.

Complétez le formulaire de demande.

Complete the application.

N'oubliez pas de compléter le verso

Please, complete reverse side.

Répondez à toutes les questions du document.

Answer all questions on the form.

Assurez-vous de bien remplir toutes les rubriques

.

Make sure it is complete.

Assurez-vous d'avoir complété toutes les rubriques.

Make sure you complete each section.

Ne complétez cette rubrique que si …

Only complete this section if ….

Coordonnées de chaque demandeur.

Please give details of all applicants.

Cochez  les cases qui vous concernent.

Please, check all that applies.

Détaillez ci-dessous les questions auxquelles vous avez répondu OUI.

Give full details below to any of the questions that you have answered YES.

If YES, please, provide details below.

Donnez la date et l'endroit.

Please, give date and location.

Exprimez votre choix en rayant les mentions inutiles.

Please indicate your choice by deleting the words which do not apply.

En cas de questions ou commentaire, veuillez les écrire dans la case dédiée à cet effet.

If you have any request or comment, please, write in the remarks area.

Signez et datez le formulaire.

Sign and date the form.

Ajouter une feuille annexe si nécessaire.

Attach a separate sheet if necessary.

Un complément d'information pourra vous être demandé

Further information may be required.

Informations complémentaires

Further details

 Retournez-nous le formulaire par mail ou faxez-le.

Mail or fax it back to us.

Une fois le formulaire complété, mettez-le sous enveloppe fermée, portant votre nom et retournez-la à l'adresse …

Put your completed form in a sealed envelope marked with your name and return it to …

Si les informations données ne sont pas complètes ou si le formulaire n'est pas daté et signé, il vous sera retourné, et le traitement en sera retardé.

If your application is missing information or is not signed and dated we'll have to follow up with you and it will take longer to process your application.

Votre demande sera traitée dans un délai d'une à huit semaines à compter de la date de réception par nos services. Les demandes particulières pourront prendre plus de temps à traiter.

Processing of the application normally takes 1_8 weeks from the date of receipt of the application. Certain cases may take more time.

Déclaration et autorisation

Declaration and authorization

Avez-vous déjà été condamné en jugement définitif par un tribunal civil, militaire ou un organe administratif?

Have you ever been convicted in final judgment by any court, military, or administrative body?

Je déclare qu'à ma connaissance, mon casier judiciaire est vierge.

To the best of my knowledge and belief, I have never received a prison sentence in this country or elsewhere.

Je n'autorise pas la divulgation des informations personnelles me concernant.

I do not authorize the release of personal information.

Merci de joindre les attestations et documents prouvant votre droit à résider en (pays)

Please, provide written evidence that you have a right to permanent residency in (country)

Je soussigné(e), reconnaît l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus

The information that I have given in this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

I certify that to the best of my knowledge, the information on this form is true.

Je, soussigné, certifie que les renseignements fournis sur cette demande sont exacts et complets. Je comprends que les déclarations incomplètes, inexactes ou fausses peuvent entraîner l'annulation de mon admission ou inscription.

I hereby certified that the information provided on this application is accurate and complete. I understand that incomplete, inaccurate or false statements may cause my admission or registration to be rescinded.

Vous déclarez que les renseignements que vous avez fournis dans cette demande sont véridiques, complets et exacts.

You declare that the information you have provided in this application is truthful, complete and accurate.

Les renseignements personnels recueillis, pourront être utilisés uniquement à des fins de formation interne, comme des cours, et des plans de travail.

Personal information we collected may be used only for training service purpose, like course administration and course guide delivery.

Merci de nous contacter le plus vite possible en cas de modification nécessaire des renseignements fournis.

Contact us as early as possible if changing of information.

Identité

Identity

Nom de famille  (M, Mme, Melle)

Surname /Last name/  family name
(Mr, Mrs, Miss (or Ms*(1))

Prénom

First name

Second prénom

Middle name

Nom complet

Full name

Titre (Professeur, docteur …)

Title (Professor, doctor …)

Date de naissance

Date of birth

Numéro de sécurité sociale

National insurance number

Adresse

Address

Rue

Street

Ville

City

Code postal

Postal code

Pays

Country

Lieu de résidence

Place of location

Numéro de téléphone

Telephone number

Numéro de fax

Fax number

Adresse Internet

Email / /contact email address

Renseignements

médicaux

General medical questions

Poids

Weight

Taille

Height

Vaccination

Date d'injection …

Date de 1st  / 2^nd injection …
Date de lecture …
Résultat …

Vaccination

Date given …

Date 1rst / 2nd  shot given …

Date read …

Result ….

Radio des poumons
Date de la radio …
résultat …

Chest Xray
Date taken …
Result …

Vos antécédents médicaux

Personal health history

Nom et tampon de votre médecin traitant

 Physician's name and stamp.

Nom et adresse de votre médecin traitant.

Physician's name and address.